Riduttore infundibolare

Già dalle prime applicazioni della valvola Melody, Philipp Bonhoeffer si rese conto che le indicazioni erano limitate a una popolazione di pazienti relativamente ristretta.

L’importanza clinica del rigurgito polmonare è stata riconosciuta solamente nell’ultimo decennio. Il rigurgito polmonare è probabilmente il problema clinico più importante in adulti che sono sopravvissuti ad una cardiopatia congenita. Molti di questi pazienti non hanno un condotto inserito chirurgicamente, ma o non hanno mai avuto valvole polmonari funzionali oppure le loro valvole sono state danneggiate da un intervento chirurgico precedente.

Da un punto di vista anatomico questa era una sfida più difficile. Per affrontarla, Philipp Bonhoeffer contattò l’Istituto Politecnico di Milano per avere uno scambio di idee con degli ingegneri. Fu l’inizio di una collaborazione tanto insolita quanto proficua. Philipp Bonhoeffer in stretta collaborazione con il reparto di diagnostica per immagini diretto dal Prof. Andrew Taylor. decise di includere alcuni ingegneri accademici nell’ equipe clinica. Gli ingegneri (Silvia Schievano e Claudio Capelli) e i giovani medici (Louise Coats, Philipp Lurz, Johannes Nordmeyer)  prepararono la loro tesi di ricerca (PhD) su questo argomento. Studiarono la popolazione di pazienti che necessitavano di valvole polmonari, ma che non avevano avuto la sostituzione chirurgica del condotto.

Varianti anatomiche

La valvola non poteva essere impiantata nell’anatomia conosciuta di un condotto posizionato chirurgicamente come in Melody, ma ci si trovava di fronte alla grande varietà di anatomie esistenti in pazienti affetti dalle diverse forme di cardiopatie congenite. Dalle tecniche di diagnostica medica per immagini disponibili non si poteva dedurre la potenzialità di distensione del sito d’impianto, tuttavia era molto importante conoscere questa potenzialità per capire se una valvola con stent poteva essere ancorata in modo sicuro. Inoltre, componenti muscolari del sito dell’impianto potevano sottoporre lo stent valvolato a un tale stress da mettere a repentaglio la sua integrità funzionale a lungo termine. Era ovvio che la possibilità di effettuare tali impianti polmonari avrebbe significato un beneficio clinico maggiore per una grande popolazione di pazienti.

Per far sì che lo sviluppo di un simile progetto fosse attraente per l’industria medica, il metodo doveva essere semplice e, per contenere i costi, non richiedere una grande varietà di forme e di dimensioni dei dispositivi impiantabili. L’equipe sviluppò delle tecniche di impianto virtuale con cui testare i dispositivi progettati teoricamente e impiantarli, con simulazioni al computer, nell’anatomia reale dei pazienti ricavata dalla TAC o dalla risonanza magnetica. Philipp Bonhoeffer riuscì a convincere la ditta Medtronic a partecipare ed investire nel progetto. I metodi moderni applicati permisero di scegliere il migliore tipo di dispositivo riducendo in modo significativo il numero di test su animali. Perciò le prove di laboratorio e gli esperimenti in vivo diedero risultati soddisfacenti in pochissimo tempo.

Nel 2008 Philipp Bonhoeffer si trovò di fronte a un caso clinico particolare. Il paziente era un ingegnere quarantenne con una anamnesi difficile. Affetto, fin dalla nascita, da una malattia cardiaca congenita, aveva subito numerosi interventi cardiaci. Nell’ultimo intervento il chirurgo avrebbe dovuto sostituirgli sia la valvola mitrale che quella polmonare, ma era riuscito a completare solo la sostituzione della valvola mitrale, mentre aveva dovuto abbandonare il programma di sostituzione della valvola polmonare a causa di una difficoltà chirurgica importante associata alle aderenze lasciate dagli interventi chirurgici precedenti. Il paziente incontrò numerose difficoltà nel decorso post-operatorio e rimase gravemente sintomatico in seguito all’assenza di una valvola polmonare funzionante dopo la chirurgia. Un altro intervento chirurgico sarebbe stato giudicato impossibile per questo giovane paziente, padre di due bambini ancora piccoli e pure loro affetti da cardiopatia congenita. Era, quindi, un buon candidato per la tecnica sviluppata dal Prof. Bonhoeffer in collaborazione con il suo gruppo di ricerca e la ditta Medtronic.

Dopo aver discusso con l’equipe multidisciplinare di cardiologi, radiologi, cardiochirurghi,  ingegneri biomedici e la ditta Medtronic fu deciso di offrire questa nuova procedura al paziente come ultima speranza. Per la terza volta Philipp Bonhoeffer proponeva una procedura del tutto nuova. Aveva la possibilità di applicare le esperienze acquisite con Melody e Multi-Track e fornire il miglior approccio tecnico ed umano per il paziente nel contesto della novità. Ancora più importante, però, egli decise di coinvolgere direttamente il paziente, perché capisse da vicino le ragioni che lo avevano spinto a proporgli la procedura.

Equipe

 

Per Philipp Bonhoeffer era una situazione particolarmente favorevole poter trattare un paziente con il quale, grazie alla sua elevata preparazione tecnica, era possibile scambiare opinioni e riflessioni complesse sui metodi e sull’etica di nuove procedure. Quando il paziente dimostrò interesse e condivisione riguardo alla procedura furono ottenuti tutti i permessi necessari. Philipp Bonhoeffer contattò il comitato etico pertinente a cui propose degli inusuali suggerimenti relativi al consenso informato che furono dapprima discussi e poi accolti. Philipp Bonhoeffer  sfidò gli standard del consenso medico.